Pacjenci z zaawansowanym zespołem parkinsonowskim mogą rozwinąć stany, które stanowią zagrożenie życia i wymagają pilnej pomocy lekarskiej:
- ostry zespół akinetyczny, nagłe pogorszenie sprawności ruchowej
- złośliwy zespół poneuroleptyczny
- zespół parkinsonizm-hipertermia
Ogólne przyczyny pogorszenia sprawności motorycznej u pacjentów z chorobą Parkinsona:
- pominięcie dawki leków przeciwparkinsonowskich
- drug holiday – wydłużenie przerwy między kolejnymi dawkami leków przeciwparkinsonowskich
- zmiana postaci leków – np. z postaci standardowej na postać o przedłużonym uwalnianiu
- zmiany biodostępności leków, zaburzenia wchłaniania, zaburzenia połykania
- ciężkie infekcje (ogólnoustrojowe)
Zaburzenia ruchowe aż do pełnego braku możliwości poruszania się;
zaburzenia połykania, zaburzenia artykulacji
Ostry zespół akinetyczny:
- pomimo utrzymywanego leczenia przeciwparkinsonowskiego dochodzi do wzrostu punktacji UPDRS o ponad 20 punktów
- czas trwania: > 48h
- możliwa przyczyna: zmniejszenie biodostępności lewodopy
- śmiertelność: 15 – 18%
- zapadalność ( /rok ) – 0,3%
- nasilenie zaburzeń ruchowych jest jedynym klinicznym przejawem ostrego zespołu akinetycznego
Postępowanie:
- poszukiwanie przyczyn zaburzeń wchłaniania lewodopy
- wykluczenie zaburzeń ogólnoustrojowych
- leczenie zakażeń
stosowane leki: lewodopa – jeśli do zaburzeń doszło wskutek zmniejszenia dawki leku (dawka dobowa powinna być o ok. 100 mg wyższa w przeliczeniu na czystą lewodopę); amantadyna – 200 mg/500 ml iv 1 – 2x dziennie; rotygotyna: przezskórnie 2 – 4 mg/24h; apomorfina – podskórnie 2 mg/h przez 12 – 24h, kolejno dawkę zwiększać o 1 mg/h w ciągu 12h (do dawki maksymalnej 170 – 240 mg/24h);
- dożylna płynoterapia
- profilaktyka powikłań ostrego zespołu akinetycznego (powikłań płucnych, naczyniowych)
Komentarz:
reakcja na leki dopaminergiczne u pacjentów z ostrym zespołem akinetycznym może być opóźniona (do kilku dni leczenia!)
Zespół parkinsonizmu z hipertermią:
- objawy jak w złośliwym zespole poneuroleptycznym, ale o mniejszej intensywności
- etiologia: zatrzymanie stymulacji dopaminergicznej (zaprzestanie przyjmowania leku dopaminergicznego), levodopa holiday, infekcja lub inna choroba ze skutkami ogólnoustrojowymi
- grupa zwiększonego ryzyka: mężczyźni, długi czas trwania choroby, zaawansowan stadium choroby, pacjenci odwodnieni
obraz pacjenta:
sztywność mięśniowa, gorączka, zaburzenia świadomości, labilne ciśnienie tętnicze, tachykardia, zlewne poty, dysuria, dyzartria, dysfagia
w badaniach laboratoryjnych: leukocytoza (wzrost), kwasica metaboliczna, wzrost prób wątrobowych, wzrost aktywności kinazy kreatynowej
- poszukiwanie przyczyn zaburzeń wchłaniania lewodopy
- wykluczenie zaburzeń ogólnoustrojowych
- leczenie zakażeń
- przywrócenie przyjmowania lewodopy
- obniżanie temperatury ciała (w razie gorączki) – przy wysokich temperaturach dantrolen 10 mg/kg/24h w 3 – 4 dawkach)
jeśli nieskuteczne:
- bromokryptyna (dawka początkowa 3x 2,5 mg i zwiększanie dawki o 7,5 mg 1x dobę w 3 dawkach podzielonych – tj. po 2,5 mg); w razie braku poprawy – ropinirol (1 – 2 mg 3x dziennie) lub apomorfiny 1 – 2 mh/h podskórnie – wskazana premedykacja z lekiem przeciwwymiotnym (domperydon na 2 dni przed)
powikłania:
- zapalenie płuc
- niewydolność nerek
- zakrzepica żył głębokich
- zatorowość płucna
Złośliwy zespół poneuroleptyczny
- etiologia: przyjmowanie leków dopaminolitycznych lub modyfikujących transmisję dopaminergiczną, które doprowadzają do zmniejszenia aktywności układu dopaminergicznego – wskutek czego wtórnie dochodzi do aktywacji układu współczulnego
- śmiertelność: 20-30%
- głównie rozwija się u pacjentów stosujących: haloperydol, czy flufenazynę
- czynniki ryzyka: płeć męska, młody wiek, stosowanie SSRI i soli litu, unieruchomienie, hiponatremia, odwodnienie, stosowanie leków przeciwpsychotycznych o przedłużonym uwolnianiu, stosowanie leków hamujących układ dopaminergiczny, znaczne zmiany dawek leków wpływających na układ dopaminergiczny (modyfikujących przekaźnictwo dopaminergiczne)
Obraz kliniczny:
- gorączka
- sztywność mięśni
- dysautonomia
- zaburzenia świadomości
Okres ze szczególnym ryzykiem po włączeniu leku przeciwpsychotycznego:
30 dni
Diagnostyka laboratoryjna:
- CK (często powyżej 1000 j./l)
- AST, ALT, INR, APTT (zaburzenia funkcji wątroby i układu krzepnięcia)
- kreatynina (zaburzenia funkcji nerek)
- WBC (wzrost liczby leukocytów)
- białkomocz
- dyselektrolitemia
Kluczowe informacje do uzyskania od pacjenta lub bliskich oraz w trakcie oceny pacjenta na SOR:
- czy doszło włączenia leku przeciwpsychotycznego lub nagłego odstawienia/pominięcia leku stymulującego układ dopaminergiczny
- czy wystąpił wzrost temperatury > 38 st. C (potwierdzenie w dwóch pomiarach)
- czy wystąpiła sztywność mięśniowa, zaburzenia świadomości, przyspieszenie częstości oddechów, wzrost tętna, podwyższenie ciśnienia tętniczego, potliwość, zaburzenia funkcji zwieraczy
- weryfikacja, czy jest możliwa infekcyjna przyczyna zaburzeń (infekcja w wywiadzie), wykluczenie i wzięcie do diagnostyki różnicowej inne jak: odwodnienie, hiponatremia, hipoglikemia, hiperglikemia, encefalopatia nadciśnieniowa, zatrucie, stan po napadzie padaczkowym, zespół ciasnoty śródczaszkowej)
Rozpoznanie:
DSM IV:
- sztywność mięśniowa, hipertermia + (2 z: wzmożona potliwość, drżenie, zaburzenia połykania, zaburzenia świadomości, mutyzm, tachykardia, podwyższone lub labilne nadciśnienie tętnicze, wzrost liczby WBC, wykładniki uszkodzenia mięśni, zaburzenia funkcji zwieraczy)
MODYFIKACJA LEVENSONA (wymaga spełnienia każdej z poniższych kategorii):
- hipertermia (ponad 38 st. C bez uchwytnej przyczyny)
- zaburzenia pozapiramidowe (2 lub więcej z: wzmożone napięcie mięśniowe, dyskinezy, dysfagia, szczękościsk, opistotonus, ślinienie, napady wejrzeniowe))
- zaburzenia autonomiczne (2 lub więcej z: tachykardia, nadciśnienie tętnicze, tachypnoe, wzmożona potliwość, zaburzenia funkcji zwieraczy)
jeśli 1 kategoria nie ma swojej prezentacji (2 lub więcej objawów), wówczas musi być spełnione co najmniej jedno: zaburzenia świadomości/WBC>15 tys./mm^3/aktywność CK > 1000 j./l
Grupy substancji powiązanych z występowaniem złośliwego zespołu poneuroleptycznego:
- inhibitory MAO (w tym w skojarzeniu z TLDP lub SSRI lub z petydyną)
- przedawkowanie litu
- cholinolityki
- pochodne amfetaminy
- kokaina
- MDMA, esctasy
- metylofenidat
- leki dopaminergiczne
Różnicowanie:
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, sepsa, majaczanie, niedrgawkowy stan padaczkowy, uszkodzenie śródmózgowia, tyreotoksykoza, pheochromocytoma
Leczenie:
przypadki łagodne:
Lorazepam 1 – 2 mg iv. co 4 – 6h
przypadki umiarkowane:
Bromokryptyna 2,5 – 5 mg p.o. co 8h
lub
Amantadyna 100 mg p.o. co 8h
przypadki ciężkie:
Dantrolen 1 – 2,5 mg/kg mc iv co 6h przez 48h
lub
Bromokryptyna 2,5 – 5 mg p.o. co 8h
lub
Amantadyna 100 mg p.o. co 8h
Czynności dodatkowe:
monitorowanie funkcji nerek, układu oddechowego, układu sercowo-naczyniowego, monitorowanie poziomów elektrolitów, prowadzenie bilansu płynów, nawadnianie, monitorowanie ścisłe saturacji otaz temperatury ciała wraz z pilnym zbijaniem temperatury
nagle występująca dyzartria, zaburzenia połykania, czy nasilona sztywność i gorączka u pacjenta z chorobą Parkinsona wskazują na konieczność pilnej hospitalizacji; inne objawy jak: zaburzenia świadomości, czy dysautonomia szczególnie w połączeniu z nieprawidłowymi wynikami badań laboratoryjnych mogą wskazywać na rozwijający się zespół parkinsonizmu z hipertermią (stan, który również może wymagać pilnej hospitalizacji!)
Treści mają jedynie charakter informacyjny i edukacyjny, nie stanowią udzielenia pomocy, porady lub opinii lekarskiej, ani orzeczenia o stanie zdrowia, czy też opinii konsylium, nie stanowią także działalności leczniczej ani świadczenia zdrowotnego. Nie stanowią wytycznych postępowania. Treść powstała w oparciu o dostępne publikacje naukowe oraz doświadczenie piszącego.
