Neuralgia potyliczna

Wprowadzenie do neuralgii potylicznej

Rzadki ból głowy, często dotykający pacjentów w leczeniu ambulatoryjnym. Niejednorodna dolegliwość związana z unerwieniem szyi i głowy.

Unerwienie nerwów potylicznych

Ból związany z trzema głównymi nerwami:

• nerw potyliczny większy (C2)
• nerw potyliczny trzeci (C3)
• nerw potyliczny mniejszy (C2)
• gałęzie grzbietowe nerwów rdzeniowych C2 i C3 unerwiają obszary głowy i szyi

Anatomia nerwu potylicznego większego

• nerw czuciowo-ruchowy, wychodzący między kręgami szyjnymi pierwszym i drugim.
• jego kierunek: ku górze i przyśrodkowo, co pozwala na dotarcie do skóry okolicy potylicznej.

Unerwienie nerwu potylicznego większego

• zaopatruje mięśnie szyjnej części kręgosłupa oraz mięśnie głowy
• gałęzie czuciowe tego nerwu unerwiają skórę okolicy potylicznej oraz ciemieniowej, co ma kluczowe znaczenie dla odczuwania bólu i temperatury w tych rejonach

Lokalizacja nerwu potylicznego większego

• punkt wyjścia: 2 cm od płaszczyzny pośrodkowej, 2 cm poniżej płaszczyzny poziomej przez guzowatość potyliczną
• gałąź przyśrodkowa biegnie z tętnicą potyliczną, co również wskazuje na powiązania z krążeniem

Gałęzie nerwu potylicznego większego

• gałąź boczna: cieńsza, zaopatruje mięśnie szyi
• łączy się z gałęzią tylną trzeciego nerwu szyjnego, co wspomaga ich współdziałanie podczas ruchów

Nerw potyliczny trzeci

• gałąź grzbietowa trzeciego nerwu rdzeniowego szyjnego, odchodząca poniżej kręgu obrotowego
• dzieli się na gałąź boczną i przyśrodkową, co umożliwia zróżnicowane unerwienie

Unerwienie nerwu potylicznego trzeciego

• gałąź boczna biegnie z gałęzią boczną nerwu potylicznego większego
• gałąź przyśrodkowa wchodzi między mięśnie półkolcowe, co dodatkowo unerwia skórę w okolicy potylicznej i ciemieniowej

Gałąź potylicznego mniejszego

• gałąź skórna splotu szyjnego, unerwiająca skórę w okolicy potylicy i skroni
• tworzy zespolenia z nerwem usznym wielkim i usznym tylnym, co może wpływać na odczucia z tych obszarów.
• nerw potyliczny mniejszy to gałąź splotu szyjnego
• zawiera włókna pochodzące z poziomu C2 i C3 gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych
• odpowiada za czucie w rejonach potylicy i skroni
• nerw kieruje się pod mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy
• biegnie wzdłuż tylnej krawędzi mięśnia, czasami towarzyszy mu cieńsza gałąź.
• kończy się na ścięgnie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
• unerwienie czuciowe obejmuje okolice potylicy i skroni.
• tworzy zespolenia z nerwem usznym wielkim, usznym tylnym oraz potylicznym większym.
• zespoły z żyłami usznymi i nad wyrostkiem sutkowatym.

Funkcje i kliniczne znaczenie

• nerwy potyliczne odgrywają kluczową rolę w czuciu bólu, co jest istotne dla diagnostyki bólu głowy
• ich uszkodzenie lub podrażnienie prowadzi do neuralgii potylicznej

Splot szyjny tylny

• gałęzie trzech pierwszych nerwów szyjnych łączą się tworząc splot szyjny tylny
• składa się z nerwu potylicznego większego, potylicznego mniejszego oraz nerwu podpotylicznego
• struktura ta odgrywa kluczową rolę w unerwieniu obszaru potylicznego

Definicja neuralgii potylicznej

• neuralgia potyliczna zgodnie z kryteriami ICHD-3 to jednostronny lub obustronny napadowy ból.
• charakterystyka: ból rozdzierający lub przeszywający w tylnej części głowy, unerwienie nerwów potylicznych (większych, mniejszych i trzecich)

Kryteria diagnostyczne ICHD-3

Konieczność spełnienia A-D

Kryterium A: Ból w obszarze nerwu potylicznego większego, mniejszego lub/i trzeciego.

Kryterium B: Musi spełniać przynajmniej dwie z trzech cech:

• duża intensywność.
• charakter rozdzierający lub przeszywający.
• ostry charakter

Kryterium C: Ból związany z:

• zaburzeniami czucia i/lub allodynią
• tkliwością nad dotkniętym obszarem lub
• obecnością punktów spustowych w okolicy uszkodzonego nerwu potylicznego lub korzenia C2.

Kryterium D: Ból jest łagodzony przez znieczulenie miejscowe uszkodzonego nerwu

Kryterium E: Brak innych lepszych rozpoznań w ICHD-3

Promieniowanie bólu

• ból w neuralgii potylicznej może promieniować do okolicy czołowo-oczodołowej.
• połączenia ze nerwami czaszkowymi VII, IX i X mogą być przyczyną dodatkowych objawów, takich jak: nudności, zawroty głowy, szumy uszne, zaburzenia widzenia.

Epidemiologia neuralgii potylicznej

• neuralgia potyliczna jest rzadkim rodzajem bólu głowy, zazwyczaj dotyczy pacjentów zgłaszających się do leczenia ambulatoryjnego.
• średni wiek zachorowania wynosi 54,1 lat (SD ±16,2).

Predylekcja płciowa

• publikacje wskazują na większą skłonność kobiet do zachorowania na neuralgię potyliczną.
• z danych wynika, że w ostatnim badaniu na 68 pacjentach stwierdzono, że 79,4% stanowią kobiety.

Czas do diagnozy

Średni czas od początku objawów do rozpoznania wynosi 27,78 miesięcy (SD ±56,1)!

Przyczyny neuralgii potylicznej

Neuralgia potyliczna ma różnorodne przyczyny, które można podzielić na cztery główne grupy:

Grupa 1 – Przebieg nerwu

• możliwość uwięźnięcia nerwu potylicznego większego podczas jego przechodzenia przez mięsień półkolcowy głowy i/lub ścięgno mięśnia czworobocznego.
• miejsce przebicia ścięgna jako punkt do diagnostycznych blokad, które mogą wywoływać napady bólu.
• punkt ten znajduje się 2-3 cm poniżej guzowatości potylicznej zewnętrznej

Grupa 2 – Problemy naczyniowe

Drażnienie korzeni nerwowych C1 i C2 przez:

• gałąź tętnicy móżdżku tylnej dolnej 
• przetokę tętniczo-żylną w odcinku szyjnym 
• wewnętrzrdzeniowy naczyniak jamisty
• olbrzymiokomórkowe zapalenie naczyń 
• nieprawidłowo przebiegającą tętnicę kręgową

Grupa 3 – Inna grupa chorób

Choroby te obejmują:

• nerwiak osłonkowy nerwu potylicznego
• zapalenie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym
• stwardnienie rozsiane

Grupa 4 – Zmiany strukturalne

Ucisk nerwów potylicznych spowodowany:

• zmianami zwyrodnieniowymi górnej części kręgosłupa szyjnego
• hipermobilnością tylnego kręgu szczytowego
• procesami rozrostowymi kręgosłupa i czaszki
• następstwami urazów, w tym odległymi procesami rozrostowymi, np. kostniaków

Objawy neuralgii potylicznej

• ostry, przeszywający lub rozdzierający ból w okolicy potylicy, mogący promieniować w stronę wierzchołka głowy.
• epizody bólu trwające od kilku sekund do kilku minut, najczęściej jednostronne, chociaż mogą być obustronne.
• u pacjentów często występują objawy allodynii na skórze głowy, wywoływane przez delikatne bodźce, np. czesanie włosów.

Objawy towarzyszące

• tkliwość palpacyjna w obrębie dotkniętego obszaru.
• dodatkowe objawy takie jak zaburzenia widzenia (67%), ból gałki ocznej (67%), zawroty głowy (50%), nudności (50%), szumy uszne (33%) oraz uczucie zatkanego nosa (17%)
• objawy te są wynikiem połączenia nerwów potylicznych z nerwami czaszkowymi VIII, IX i X.

Diagnostyka neuralgii potylicznej

• diagnoza opiera się głównie na badaniach klinicznych.
• potwierdzenie tkliwości nerwu potylicznego większego poprzez ucisk.
• wykorzystanie badań obrazowych: RTG do oceny urazów, ultrasonografia do analizy nerwu potylicznego, TK do identyfikacji patologii kostnych oraz MRI jako metoda z wyboru.

Blokada nerwu potylicznego

W celach diagnostycznych można stosować blokady nerwu potylicznego w celu potwierdzenia rozpoznania neuralgii potylicznej. 

Diagnostyka różnicowa neuralgii potylicznej

Diagnostyka różnicowa neuralgii potylicznej obejmuje różnorodne zaburzenia manifestujące się bólem głowy oraz w górnej części odcinka szyjnego kręgosłupa. W praktyce diagnostycznej konieczne jest uwzględnienie potencjalnych procesów rozrostowych, zapalnych oraz wad wrodzonych, co pozwala na postawienie trafnej diagnozy.

Procesy rozrostowe i zapalne

Neuralgię potyliczną należy różnicować z:

• procesami rozrostowymi w obrębie szyjnej,
• procesami zapalnymi dotyczących kości i tkanek miękkich.

Bóle związane z chorobami stawów

Ważne jest różnicowanie neuralgii potylicznej z bólami wynikającymi z:

• Chorób stawu szczytowo-obrotowego,
• Chorób stawów międzykręgowych,
• Punktową tkliwością mięśni grzbietu i ich przyczepów

Inne typy bólów głowy

Należy także rozważyć inne schorzenia, które mogą powodować bóle głowy, takie jak:

• ból głowy typu napięciowego,
• klasterowy ból głowy,
• migrena
• hemikrania

Neuralgia korzenia tylnego C2

W diagnostyce różnicowej musimy uwzględnić neuralgię korzenia tylnego C2 oraz szyjnopochodny ból głowy, a także zjawisko olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic, które może objawiać się bólem głowy w okolicy potylicznej z towarzyszącym bólem skóry w tylnej części głowy.

Neuralgia korzenia C2 może występować w wyniku:

• ucisku,
• zapalenia,
• występuje także jako zajęcie korzenia nerwu C2 po ospie wietrznej. Jej wystąpienie staje się bardziej prawdopodobne, gdy pojawiają się dodatkowe objawy, takie jak zawroty głowy po tej samej stronie.

Bóle głowy związane z chorobami stawów międzykręgowych

Bóle głowy mogą być także wynikiem:

• Chorób stawów międzykręgowych,
• Stawów szczytowo-obrotowych,
• Zaburzeń funkcji mięśni w górnej części szyi

Leczenie neuralgii potylicznej

Leczenie neuralgii potylicznej jest złożonym procesem, który obejmuje różne metody terapeutyczne:

A. Leczenie niefarmakologiczne

• Celem niefarmakologicznego leczenia jest złagodzenie napięcia mięśniowego oraz poprawa postawy. Stosuje się różne metody, takie jak:
• Okłady rozgrzewające lub chłodzące,
• Fizjoterapia, w tym masaże mięśni przykręgowych,
• Akupunktura,
• Biofeedback. Badania retrospektywne pokazały znaczące zmniejszenie bólu przy użyciu spersonalizowanych ortez oraz akupunktury w połączeniu z lekami przeciwbólowymi

B. Leczenie farmakologiczne

Farmakoterapia obejmuje:

• stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz paracetamolu, które mają krótkotrwały efekt
• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, takie jak nortryptylina i amitryptylina, które blokują transport noradrenaliny i serotoniny, skutkując ich wzrostem w przestrzeni synaptycznej.
• leki przeciwdrgawkowe, takie jak okskarbazepina, karbazepina, gabapentyna i pregabalina, które działają na kanały wapniowe, hamując uwalnianie neurotransmiterów.

C. Leczenie zabiegowe

Są to metody, które mogą obejmować:

• blokady nerwu potylicznego większego lub mniejszego z użyciem lidokainy i bupiwakainy, co jest zalecane przez American Headache Society
• toksyna botulinowa, której skuteczność w zmniejszaniu bólu została potwierdzona w badaniach.

D. Innowacyjne techniki

Nowsze metody, takie jak ablacja poprzez pulsacyjną częstotliwość radiową i krioneuroablacja, wykazują pozytywne efekty, ale wymagają dalszych badań w celu potwierdzenia ich długoterminowej skuteczności.

Farmakoterapia

Karbamazepina

Karbamazepina to jeden z kluczowych leków stosowanych w leczeniu neuralgii potylicznej. Jej działanie w kontekście bólu jest szybkie, co jest efektem hamowania propagacji sygnału bioelektrycznego, co ogranicza rozprzestrzenianie się aktywności ektopowej. Zwykle leczenie rozpoczyna się od dawki 200-400 mg/dobę, a maksymalna dawka może wynosić do 1200 mg/dobę, co może być zwiększane stopniowo co 3 dni. Zredukowanie dawki o 100 mg co 7-14 dni zaleca się podczas odstawiania.

Działania niepożądane: Długotrwałe stosowanie karbamazepiny niesie za sobą ryzyko wielu działań niepożądanych, w tym senności, zawrotów głowy, reakcji nadwrażliwości, takich jak zespół Stevensa-Johnsona, oraz potencjalnych uszkodzeń nerek i wątroby. Regularne badania morfologiczne oraz kontrola poziomu sodu w organizmie są zalecane na każdym etapie leczenia.

Okskarbazepina

Okskarbazepina, jako pochodna karbamazepiny, jest również brana pod uwagę, głównie ze względu na lepszy profil działań niepożądanych i mniejszą liczbę interakcji lekowych. Leczenie tym lekiem rozpoczyna się od 150 mg dwa razy dziennie, z możliwością zwiększenia do 1800 mg/dobę. Okskarbazepina nie powoduje autoindukcji, co oznacza, że jej efekty nie zmieniają się istotnie w czasie stosowania.

Działania niepożądane: Do skutków ubocznych należy zaliczyć hiponatremię oraz wysypki skórne. Co istotne, hiponatremia występuje częściej w przypadku okskarbazepiny, co może prowadzić do poważnych objawów, takich jak drgawki czy śpiączka. 

Inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny

Duloksetyna i wenlafaksyna są kolejną grupą leków użytecznych w leczeniu neuralgii potylicznej. Duloksetynę zaleca się w dawce 30 mg zwiększanej do 60 mg/dobę, z maksymalną dawką wynoszącą 120 mg. Wenlafaksyna, z podobnym mechanizmem działania, zaczyna się od dawki 37,5 mg i może być zwiększana do 225 mg.

Obydwa leki wymagają ostrożności w stosowaniu, zwłaszcza w kontekście interakcji z inhibitorami MAO.

Leczenie niekonwencjonalne i zabiegowe

W leczeniu neuralgii potylicznej zastosowanie ma również blokada nerwu potylicznego. American Headache Society rekomenduje znieczulenie nerwu potylicznego większego w określonym punkcie oraz równoczesne stosowanie lidokainy i bupiwakainy. Dodatkowe metody mogą obejmować ablację nerwu przez pulsacyjną częstotliwość radiową, która zmniejsza ból poprzez działanie pola elektrycznego. Krioneuroablacja to kolejna technika, której skuteczność potwierdzają badania, wskazujące na korzystny efekt w redukcji bólu. 

Chirurgia

Dekompresja chirurgiczna jest ostateczną opcją w terapii, stosowaną po dokładnej ocenie stanu pacjenta. W badaniach dekompresji nerwu potylicznego większego wskazano, że większość pacjentów doznaje znacznej ulgi w bólu

Podsumowanie

Leczenie neuralgii potylicznej wymaga wieloaspektowego podejścia i dostosowania terapii do indywidualnych potrzeb pacjenta. Kluczową rolę pełni zarówno farmakoterapia, jak i metody nieinwazyjne oraz chirurgiczne, które mogą przynieść ulgę w bólu. Ostateczna decyzja dotycząca leczenia powinna być podejmowana w ścisłej współpracy z lekarzem specjalistą, biorąc pod uwagę korzyści oraz potencjalne ryzyko związane z różnymi metodami terapeutycznymi.